Орална имплантология :: Хирургични техники за създаване на условия за вътре костно имплантиране тогава, когато те липсват

За да осъществим вътре костно имплантиране ни е необходимо костта да има височина, дебелина, съответна конфигурация и костна плътност. Ние можем да повлияем чрез различни хирургични техники върху първите три изисквания, когато те не са налице, а за четвъртата ще съобразим вида на имплантата, който ще поставим.
Както споменах в рубриката „Мултитайп имплантна концепция“,  „Концепцията“ не се явява в разрез с възможността, при необходимост да се прави костна пластика в дадени участъци на челюстите с оглед поставяне на определен тип имплантати, което в конкретния случай би било в интерес на пациента, както и възможността, при определени анатомофизиологични особености, съответния случай да бъде третиран с един и същ тип имплантати.
 
Предимството на тази концепция е, че лечението е по-бързо, в пъти по-евтино и 100% успешно.
Ще Ви покажа схеми на различни техники за уголемяване на костта с оглед вътре костно имплантиране. Снимките и схемите са взети от мои лекции от теоретичните и практически курсове, които водех.

Костна авто присадка

Донорни участъци на горната и долната челюст, от където безопасно може да се вземе качествена и в достатъчно количество кост, компакта и спонгиоза за авто присадка.
Донорни участъци на покрива на черепа, от където може да се вземе още по-качествена кост, компакта и спонгиоза, с най-голяма площ.
На рентгеновата снимка се вижда колко е дебела тук костта /около 1 см/, а на схемата с червена линия е отбелязано докъде се взема кост – абсолютно безопасно, тъй като долната пластинка на т.н. „диплое“ не се нарушава.


Илиячна кост /хълбок/, от където може да се вземе качествена кост, компакта и спонгиоза, в най-голямо количество

Голям пищял – от него може безопасно да се вземе компактна кост.
Друг донорен участък са ребрата, но от там може да се вземе незначителна по обем и площ кост, но не безопасно, поради което това вече не се практикува. Има опасност от пневмоторакс.

На лявата схема е показана костна автоприсадка с компакта и спонгиоза при несиметрична атрофия на костта, а на дясната – костна автоприсадка с двустранно разположена компакта и спонгиоза в средата, при симетрична атрофия на костта. Присадката може да се фиксира до зарасването и със специални остеосинтезни винтове или с лигатурна тел /виж филма с мой клиничен случай в „Мултимедия“/

Regeneration osseous guide – ROG /направлявана костна регенерация/
На лявата /фирмена/ схема е показана направлявана костна регенерация, а на дясната, която е моя – същото, но венецът все още не е зашит. Прилага се в случаите, когато липсва толкова кост, респективно е запазена толкова кост, че имплантатът да може да се завие на 4 – 5 витки, за да получи първоначална стабилност. Във видимия участък около него се поставя косто заместител, който се покрива със специална мембрана. Тъй като след операцията има, така да се каже, състезание между тъканите. Венецът изпреварва костта и не и дава възможност да регенерира. Мембраната го възпрепятства механично нахлуването на лигавицата. В крайна сметка организмът образува кост на това място.
Ще предоставя на Вашето внимание клиничен случай, един от малкото оцелели след многобройните хакерски атаки върху сайта ми, както и обири на кабинета, при които изчезна твърде много и ценна база данни.

Секторна рентгенова снимка, на която се вижда пародонтална лезия на 15 зъб, видимо не предизвикана от нищо. Колеги насочиха случая към мен за операция. Операцията бе предвидена за ROG.
За голяма моя изненада, по време на операцията установих, че зъбът бе разцепен на две, но в предно-задна посока, така че рентгенът не можеше да покаже фрактурата. Естествено се наложи екстракция. Виждате двата фрагмента от корена.
На мястото на извадения зъб се откри костна рана, която повърхностно бе твърде широка и с неправилна форма, което не позволяваше имедиатно имплантиране без ROG. На дясната картинка – екстирпираната пародонтална киста.

Имплантирах имедиатно, като използвах специален косто заместител - гел и гранули, които се омесват като „маджун“.

Имплантатът – завит във върховата си част и открит откъм шийката.

Поставеният косто заместител.

На тези 4 снимки се вижда последователността на поставяне на мембраната и зашиването на раната.

Sinus lifting /повдигане на синуса/
Много често се налага имплантиране в т.н. „под синусна“ област. За съжаление точно там в повечето случаи липсва височина на костта, което налага специфична по рода си оперативна намеса, наречена „синус лифтинг“. Различаваме:

• Закрит синус лифтинг
• Латерален синус лифтинг

Със сините линии са отбелязани участъците, в които може да се имплантира безпрепятствено, а с червените – под синусната област, където височината на костта твърде често не достига.

При съответната ситуация, видна на ортопантомография или скенер предприемаме един или друг вид синус лифтинг.

Закрит синус лифтинг /интралифт/

Схематичен разрез на синус с вмъкнати снимки от клиничен случай. Разрез на венеца и отпрепариране на ламбо с цел оголване на костта. Инициален отвор в нея. Операцията стъпка по стъпка.
 



Следваши стъпки… Оформяне костната ложа за имплантата и навлизане в синуса, без да се пробива синусната лигавица

Следващи стъпки… Поставяне на косто заместителя в костната ложа.

Следващи стъпки… Избутване на косто заместителя в синуса. Вижда се и от схемата и от рентгеновата снимка как той отлепя и избутва синусната лигавица.

Следващи стъпки… Увеличаваме височината на костта колкото ни е необходимо за имплантиране на достатъчно дълъг имплантат. На последната схема – поставеният имплантат. Ако е възможно имплантатът да се завие в костта 4 – 5 витки, така че да получи първоначална стабилност, се имплантира имедиатно, т.е. в същата операция. Ако не – след  4 – 6 месеца, през което време организмът ще е образувал нова кост. На схемата е показана операцията по стария начин, с остеотом. Сега се прави с пиезо хирургия.

Последни стъпки… Поставените имплантати – един в наличната кост и два в новосъздадената. Зашитата рана.
Чрез интралифт се създава повдигане на синуса в ограничен участък. Когато се нуждаем от създаване на кост на по-голям участък, прибягваме към…

Латерален синус лифтинг
 

При него се прави костен прозорец с различни размери в зависимост от това какъв участък искаме да повдигнем.

Операцията стъпка по стъпка… Правим си костен прозорец, премахваме го или го избутваме в синуса, така че да стане „таван“ за новосъздадената кухина и „под“ на останалата част от синусната кухина. Отлепваме и избутваме синусната лигавица и в така образуваната кухина, съседна на синусната, поставяме косто заместителя.

Ето така се избутва костния прозорец.
Следващи стъпки… Или поставяме имедиатно имплантата или отложено /виж обяснението по-горе/.
Костният прозорец може да се направи с костна фреза /виж филма с мой клиничен случай в Мултимедия или с пиезо хирургия.

Ето и синус лифтинг на учебен модел, по време на един workshop към една моя лекция.
 
Разрез на силиконовата лигавица и отпрепарирането и. С химикал е отбелязано билото на венеца, а разрезът е чувствително по-навътре към небцето, за да може по-сигурно да се херметизира раната при зашиването й.

Направеният костен прозорец и избутването му по посока кухината на синуса.

Тук памукът играе роля на косто заместител, а част от опаковката на иглата – на мембрана.

Окончателно зашитата рана.

Мой клиничен случай с латерален синус лифтинг /СЛ/, при който от 5 мм. съм постигнал общо 20 мм.

Друг мой клиничен случай, при който в областта на 14 зъб може да се имплантира нормално 6 мм. имплантат. Толкова къс имплантат на това място не ни върши работа /виж следващата снимка/. По-назад въобще не може да се имплантира без СЛ.

Ето анализ чрез оразмеряване. Цифрите говорят красноречиво.

Диагностичната снимка и снимката след СЛ и имплантирането. Поставени са 2 имплантата с L-11.5 мм.
Сравнително модерно направление в косто заместването е добавяне на богата на тромбоцити плазма към косто заместителя, тъй като тя съдържа много растежни фактори, стимулиращи образуването и узряването на новата кост. Богатата на тромбоцити плазма се получава от венозна кръв, взета от самия пациент, по специален начин, в центрофуга.
По време на една моя специализация по имплантология в Мюнхен, Германия, научих една оригинална техника за синус лифтинг, наречена „балонна техника“.

Ballon Lift Control – Ballon assisted sinus lift elevation - от английски – балонно повдигане на синуса.

Както сами видяхте, много прецизна, но сложна и скъпа техника, много скъп консуматив /един балон, който е за еднократна употреба струва 200 Евро/ и въпреки, че операцията е много ефективна, аз не я въведох в моята практика. На практическия курс я правихме на замразени свински глави /органите на свинята са твърде близки до човешките/. Усвоих я лесно, но прецених, че в България тази техника просто е не продаваема. На този етап въведох в практиката си интралифт с пиезо хирургия.
Днес има най-различни опростени методи със специални за целта ротиращи инструменти, и за закрит и за латерален СЛ. Ето една от тях.



Мой клиничен случай по класическия стар начин с латерален СЛ можете да видите в „Мултимедия“.

Транспозиция на нерва
 
От слайда се вижда при коя ситуация каква техника се предприема.
Ще покажа схеми на хирургичната техника „транспозиция на нерва“.
 

Подобно на под синусната област при горната челюст, при долната най-често и най-силно атрофира тялото и. Точно поради това и на същото място се прави транспозицията /отместването/ на нерва. След това имплантатите се поставят безпрепятствено както ще видите по-долу.

Ляво - класически разрез на венеца, както ако има, така и ако няма зъби. Дясно - първа стъпка – перфорация на костта както е показано на схемата. После се правят множество перфорации…



Прозорчето може и да не се постави, но на негово място се поставя косто заместител и мембрана.
Един различен поглед върху схематично представената операция в разрези за по-голяма яснота.

1 – Препариране на костния прозорец
2 – Изваждането му извън челюстта
3 – Изваждане на нерва извън челюстта
4 – Препариране на ложата за имплантата
5 – Връщане на нерва и костния прозорец обратно
6 – Операцията в завършен вид
7 – Поглед от горе

Ето операцията на учебен модел по време на workshop след моя лекция.





1 – Разрез на лигавицата
2 – Препариране на костен прозорец
3 – Отделяне на костния прозорец от челюстта
4 – Препариране на допълнителен костен прозорец и отделянето му
5 – Маркиране мястото на имплантата
6 – Инициален отвор за поставяне на имплантата
7 – Следваща стъпка в препариране на ложата за имплантата
8 – Окончателно препариране на ложата на имплантата
9 – Начално завиване на имплантата на ръка
10 – Завиване на имплантата с тресчотка
11 – Окончателно завитият имплантат и спуснат върху него нерв
12 – Адаптиране на костния прозорец върху имплантата
13 – Връщане на костните прозорци на мястото им
14 – Предстои шев на лигавицата
За повече подробности пишете на pfhristov@yahoo.com

---