Челюстно-лицева хирургия :: Невралгията

Терминът neuralgia произлиза от гръцката дума нерв- болка. Невралгията на троичния нерв / Neuralgia nervi trigemini / е позната и под наименованията "болезнен тик на лицето" / tic douloureux de la fase /, болест на Фотергил и Трусо.За пръв път е описана от Фотергил през 1779 година.Невралгията на троичния нерв е тежко заболяване, характеризиращо се с извънредно силна и внезапно настъпваща пристъпообразна, краткотрайна болка в областта на лицето. Тя започва от една точка и се разлива светкавично в областа, инервирана от някои от клоновете на троичния нерв. Характерно е още, че болката има тенденция да прогресира по сила и по отношение зачестяване на пристъпите.

Класификация

Съществуват различни класификации на невралгията на троичния нерв. Според Sikard, формите са 3:

1. Есенциална / истинска, първична, идиопатична / - при нея, дори при най-прецизно изследване, причина не се открива.
2. Вторична / симптоматична / - при нея болките са симптом на различни заболявания в челюстно-лицевата област.
3. Лицев невралгизъм

Според други автори невралгията се дели на типична и атипична. В първата група се включва т.н. "болезнен тик на лицето", а във втората - заболявания от най-различно естество.Българската стоматологична школа приема само един вид невралгия на троичния нерв. Те е самостоятелна нъзълъгична единица и се припокрива с т.н. "болезнен тик на лицето". Друг вид невралгия всъщност не съществува, а това са симптомите на пулпити, периодонтити, синуити и др. заболявания

Етиология и патогенеза

Все още науката не е съвсем категорична по този въпрос. Според Sikard невралгията се дължи на притискане на клоновете на троичния нерв в отворите, през които той напуска черепа. В подкрепа на тази теория се сочи фактът, че невралгията обхваща по-често ІІ и ІІІ клон и то от дясно, отворите на които са по-тесни анатомически, според собствените изследвания на автора. Освен това тя обхваща повече възрастни хора, при които тези отвори склерозират и се стесняват. Първият клон излиза от широк отвор и той почти не боледува.Някои автори, като Sontag и Rosenthal, обясняват невралгията с патологични промени в централната нервна система / предимно инфекции /, при които тригеминусовият център става свръхчувствителен и при най-малки външни дразнения той реагира с неадекватна болезненост.Други, Duplay, Temple, Fay, Pichler, разглеждат невралгията като изолирано заболяване на периферните клонове / невроми, неврит /, в причинна връзка с патологични процеси от зъбен произход.Трета група автори / Fermier, Pete, Kulenkampf, Stauder /, предлагат една теория, според която се развива заболяване на симпатикуса на vasa vasorum на периферните разклонения на нерва или на ганглия / възела / на троичния нерв и вследстние на вазомоторен спазъм се получава кислороден глад на нервите, на който те остро реагират с болка. Авторите го наричат "повик на нервите за кръв". Като предразполагащи фактори за появата и развитието на невралгията повечето автори посочват редица общи заболявания: малария, туберкулоза, сифилис, атеросклероза, анемия, грип, коремен тиф, ревматизъм, както и интоксикации с метали / олово /, никотин, алкохол.Всяка една от тези теории страда от едностранчивост. Човешкият организъм е сложно единство между органи и системи, при което ръководна роля играе централната нервна система и не би могъл да се разглежда по подобен начин. Такова обяснение на заболяванията въобще води до диагностични и лечебни грешки."Нашата стоматологична школа / Коларов / приема следната теория за възникването и развитието на невралгията: " Приема се, че в генезата на невралгията на торичния нерв играе роля комплекс от фактори от общ и локален характер: полови, възрастови и типологични особености, инфекциозни заболявания и интоксикации, различни заболявания и патологични състояния в областта на периферните разклонения на нерва или по неговия път. Общите фактори променят реактивността и отслабват функционалното състояние на централната нервна система. На фона на отслабената корова дейност започват да действуват импулси от патологично изменената периферия при различни стоматогенни, риногенни и офталмогенни заболявания и състояния. В резултат на това в даден пункт в кората на главния мозък се разстройва равновесието между процеса на възбуждане и задържане, като настъпва слабост на процеса на възбуждане. Поради изтощението и слабостта на коровите клетки в това огнище те започват да отговарят неадекватно, парадоксално, с максимална, взривно настъпваща болкова реакция на дразненията, които стигат до тях, независимо от тяхната сила и характер. Поради малките запаси, с които разполагат тези клетки и поради бързата изтощаемост, след започване на пристопа те преминават бързо в състояние на предпазно задържане. По такъв начин може да се обясни краткотрайността на пристъпа и настъпването непосредствено след него на т. нар. "рефрактерна фаза", т.е. време, през което провокиращите моменти не са в състояние да предизвикат пристъп.


 Въз основа на редица клинични наблюдения може да се приеме, че понякога невралгичните пристъпи могат да имат условно-рефлексен характер, т.е да се явяват във връзка с някои индиферентни дразнители / време, обстановка и др./.
Така в резултат на комплекс от общи и локални фактори в централната нервна система възниква патологична болева доминанта, която става основно звено в патогенезата на невралгията, обуславящо всички явления, които се наблюдават при това заболяване.

Диагноза и диагностични грешки

1. Невралгията се диагностицира и лекува като одонтогенно заболяване.
2. Стоматологично заболяване се диагностицира и лекува като невралгия.

Причини за диагностичните грешки
1.Обективни
А/ Методологични
- влага се много широк смисъл в понятието невралгия.- болка по хода на даден сетивен нерв- пристъпообразна болка по хода на даден сетивен нерв
Б/ Класификация:- Първична / есенциална / по Сикар
- Клинична / сиптоматична /

2.Субективни- Недобро познаване на характеристиката на невралгията и на ония стоматологични заболявания, даващи невралгична болка.

Клиника
Невралгията на троичния нерв е заболяване на зрялата и напреднала възраст - от 40 до 60 и над 60 години. Жените боледуват по-често от мъжете; По-често се засягат ІІ и ІІІ клон и то от дясно. Двустранна невралгия се наблюдава изключително рядко.
Изключително силната болка е основния симптом при невралгията. Характерно за болката е нейната пристъпност / само денем / и краткотрайност /секунди до няколко минути /. Пристъпът се появява по незначителен повод: говорене, докосване на определена област на лицето / т.н. ексцитационни зони- пускови зони, които съвпадат най-често с точките на Вале - изходните отвърстия на нервите /, дъвкане, мимика, а понякога и без видим повод. Болката има различен характер: стрелкащ, щракащ, пробождащ, разкъсващ, изгарящ, като от електрически ток и пр. Започва от една точка и се разлива по хода на нерва.По време на пристъп болният има характерен спазъм на лицевата мускулатура, изпотяване, сълзене от очите, обилно слюноотделяне, зачервяване на кожата на лицето. Кръвното налягане рязко се повишава. След пристъпа болката преминава изведнаж и пациентът се успокоява. Характерно е, че с развитие на заболяването пристъпите зачестяват и болката става все по-силна. Накрая може да се появи и нощем или отделни пристъпи да се сливат. В отделни случаи се наблюдават и трофични разстройства: опадане на косата, брадата, усилено вроговяване на кожни участъци или пигментирането им, конюнктивит или херпес зостер. У някои болни се появява т.н. географски език от страната на засегнатия нерв.

Изследване на болния
Най напред трябва да се търсят ексцитационните зони. Прави се рентгенова снимка, за да се търсят скрити кариеси, пулпити, периодонтити, дентикли, ретинирани зъби, изостанали зъби, пародонтални джобове и пр. Прави се снимка и на синусите, както и на черепа / евентуално скенер /, за да се видят синуити или интракраниални процеси. Всеки болен от невралгия се консултира с ото-рино-ларинголог и неврохирург. Прави се и пробна блокада, за да се види дали пристъпа изчезва или да се определи засегнатия клон.

Диференциална диагноза

1. Невралгия на троичния нерв или невралгия на езико-гълтачния нерв и симптом на Чарлин - невралгия на n. nasociliaris
2. Невралгия и неврит на троичния нерв
3. Невралгия на троичния нерв или остър пулпит
4. Невралгия на троичния нерв или остър синуит
5. Невралгия на троичния нерв или мигрена

Лечение
Невралгията на троичния нерв има трудно лечение и често рецидивира. Известни са следните методи:1.Санация на устната кухина2.Блокади - по същество представляват упойка на засегнатия нерв. Прилагат се 10 в един курс лечение.3.Медикаментозно лечение - предписват се бром, вит.В1, С, В12. Добър ефект дава комбинацията калциев глюконат, натриев салицилат и вит. В1 - венозно в продължение на 10 дни. Също така с успех се използуват препаратите Тегретол и Стазепин по съответна схема.4.Физиотерапия - диатермия, йонофореза, АСБ2 и пр. Дълбока рентгенова терапия на Гасеровия ганглий. Понякога физиотерапията дава обратен ефект.5.Алкохолизация на нерва- интраневрално се инжектира 80% стерилан алкохол.6.Хирургично лечение. То бива:
-невротомия - прерязване на нерва
-нервектомия - изрязване на определен участък от нерва
-нервексереза - изскубване на нерваСъществуват и други хирургични методи, които са без особено значение: пломбиране на костното отвърстие, поставяне на сребърен пръстен около нерва, разширяване на канала му и пр.С най-продължителен ефект е нервексерезата, тъй като при нея се премахва по-голям участък от нерва. Тъй като той се възстановява с около 1 мм. на месец ние дори можем да прогнозираме кога ще се възобновят пристъпите, след като измерим дължината на изскубнатия участък.7. Тъканна терапия по Филатов. Състои се в подкожно имплантиране на животински тъкани или собствена кожа. Освен това инжектиране на растителни екстракти от растения, отглеждани при неблагоприятни условия /тъмнина или ниска температура /. Така се образуват т.н. биологични стимулатори. Методът на Филатов е модифициран от Краузе. При този метод се имплантира консервирана плацента и се правят инжекции с разтвора на Краузе, 10 до 15 инжекции през ден.Трябва да се изключат и заболявания като сифилис, диабет, анемия, СПИН, които водят до ниска съпротивляемост на организма.Определен ефект имат и препаратът Пимадин / дериват на Нивалина - ампули по 2 мл. за електрофореза или блокади /, р-р на Семенченко - блокади - 12 до 15 сеанса

Състав:

Понякога се прилага и комбинирано лечение - строго индивидуална комбинация по преценка на лекуващия лекар между посочените методи. Трябва да се отбележи, че няма сигурен метод и рано или късно невралгията рецидивира. Целта на лечението е да се постигне колкото може по-дълга ремисия.

За повече подробности пишете на pfhristov@yahoo.com

---