Орална хирургия :: Големите кисти в челюстно лицевата област

Кистите в челюстно лицевата област /ЧЛО/ са най-често срещаните кисти в човешкия организъм. Това се дължи както на неправилност в ембрионалното развитие и онтогенетични фактори, така и на честите хронични възпалителни процеси в тази област. Какво е киста? Кистата е патологична кухина в човешкия организъм, която има собствена съединително-тъканна обвивка, тапицирана с епител и изпълнена с течност. Обикновено тази течност е т.н. кистозна течност, съдържаща холестеринови кристали.


Абстрактна схема на киста:
а/ кистозна кухина
б/ многослоен епител
в/ съединително-тъканна капсула
г/ реактивна зона
При инфектирането на кистата в нея се съдържа гной или кръв и гной. А какво да разбираме под голяма киста? Твърде относително понятие, но в дентално-медицинската практика е прието да се казва, че една киста е голяма, когато обхваща пространството под 2 и повече зъба. Патологоанатомичното и клинично разнообразие на кистите в ЧЛО е твърде голямо, но без да изпадаме в излишно теоретизиране на въпроса /нещо, което може да се прочете в учебниците и монографиите/, ще обърнем внимание на най-често срещаните кисти в тази област и тяхното лечение в минал и настоящ аспект. Една от най-често срещаните кисти в ЧЛО е радикуларната киста.

Както е видно от схемите, радикуларната киста изхожда от корена /radix/ на зъба. Друга често срещана киста в ЧЛО е фоликуларната киста.



Схема на фоликуларна кистаТази киста изхожда от коронката на зъба и по-точно от коронката на съответния зъбен зародиш /folliculus/, откъдето, разбира се произлиза и наименованието и. Ако погледнем бегло на горната и долната схема веднага бие на очи разликата между двата вида кисти – в радикуларната е коренът на зъба, а във фоликуларната неговата коронка. Това е и основният рентгенов белег за разпознаването им. Ако, обаче, погледнем внимателно в устата на пациента, ще забележим и в двата случая конвергенция на коронките на съседните зъби, тъй като кистата е избутала корените в страни, с тази разлика, че при радикуларната има наличен зъб в устата, докато при фоликуларната съответният зъб липсва. Това е клиничен белег, който трябва да насочи денталния лекар да направи рентгенова снимка, тъй като явно в челюстта има процес, който чака своето диагностициране. Така се стига до намирането на фоликуларна киста или на...Глобуломаксиларна киста – другата, не толкова често срещана, колкото първите две киста в ЧЛО.

Схема на глобуломаксиларна кистаТук пак имаме конвергенция на коронките, но не липсва зъб в устата и рентгенологически в кистата не се открива зъб, което е естествено тъй като нейното развитие не е свързано със зъб, а е резултат от неправилност в ембрионалното развитие на челюстите. Посочените видове кисти растат експанзивно, което ще рече, че избутват тъканите по пътя си, основна отлика от злокачествените тумори, които разрушават тъканите по пътя си. Ето защо при кистите има реактивна зона на костта, т.н. „остео склеротичен вал”, докато при туморите той липсва. Освен това експанзивният растеж отговаря на въпроса защо повечето от малките кисти са с идеално сферична форма, а колкото повече нарастват, формата им става неправилна, обикновено крушовидна, поради различното съпротивление на тъканите. В тази връзка диагностичен, клиничен и съответно лечебен интерес представлява развитието на кистите по посока телесни кухини, като например максиларния синус.  На тази схема се вижда вляво малка радикуларна киста, граничеща с максиларния синус, без да го избутва и голяма – вдясно, силно избутваща в краниална посока пода на синуса. Развитието на кистата протича безсимптомно, тъй като от страна на синуса няма никакво съпротивление и нищо, което да се засегне. Твърде често това създава диагностична трудност и оттам порочно лечение. По-долу ще разгледаме този казус. Когато кистата се развива в долната челюст и избутва мандибуларния канал, в редки случаи може да даде симптома на Vеnsant – изтръпване на съответния край на долната устна, поради притискане на мандибуларния нерв, както и патологична фрактура на челюстта.


Така изглежда схематично един нормално разположен мандибуларен канал.

А ето как изглежда един притиснат и избутан мандибуларен канал от развиваща се в областта киста.



Всички описани кисти, лекувани неправилно, стават причина за другия вид често срещани кисти в ЧЛО, а именно...

Резидуалните кисти /residualis – остатъчен/


Рентгенова снимка на резидуална киста.

При нея липсва зъб или зъбен корен както в устата, така и в кистата.
Малко за диференциалната диагностика...Доста често в практиката колегите бъркат максиларен синус с голяма киста.


На тези две зъбни рентгенови снимки е диагностицирана голяма радикуларна киста.В същност това е максиларния синус и основанията са 2:

1. Такава голяма киста не може да не даде клиника, т.е. издуване във вестибулума, което лесно се опипва и даже забелязва, както и характерната за такава киста крепитация – пергаментно пукане при палпация. Такива симптоми в клиниката нямаше.
2. Ако проследим рентгенологически Linea albuginea, очертаваща периодонциума, ще видим, че тя е непрекъсната. При киста в синуса Linea albuginea прекъсва на мястото, откъдето започва контура на пода на кистата и отново се появява от другата страна на корена.

И един пример за долна челюст, въпреки, че клиниката изобилства с подобни. И на рентгеновата снимка и на схемата от нея се вижда, че кисти няма, но денталният лекар ги е диагностицирал и насочва пациента за оперативна интервенция. Черните стрелки посочват една голяма киста, а белите – съответно една малка и една голяма киста. Всъщност това, което е приел колегата за голяма киста е малформация на мандибуларния канал, при която долната част е ограничена с компакта, а горната, граничеща с апексите на корените, които изглеждат „потопени” в „кистата”, която пък уж изхожда от тях, просто е разновидност в анатомията на канала. Тъмното петно, което посочва задната бяла стрелка е менталният отвор, а това, сочено от предната бяла стрелка – артефакт, дължащ се на рентгеновата техника за ортопантомография.
Как можем да се убедим в това: 

1. Зъбите са интактни, но можем да направим една електроодонтодиагностика, която ще ни покаже нормални стойности.
2. Правим зъбни снимки на съмнителните участъци и ако образът не се повтори, то там няма патология. Обратно, ако се потвърди, значи, че там съществува някаква патология, която трябва да изясним.

Методи на лечение на кистите Те са два:

1. Консервативен
2. Хирургически

Консервативният метод е индициран при радикуларни кисти с малки размери, от 1 – 1.5 см. Прилага се екзактно кореново лечение по съвременните ендодонтски методи, което обикновено води до излекуване. При кисти с по-големи размери методът е хирургически. И тук имаме две разновидности:

1. Метод на Parch I – цистотомия /марсупиализация/.
2. Метод на Parch II – цистектомия.

На тази схема е показан по-старият метод на Parch – марсупиализацията, а именно – оформеното ламбо, резецираният апекс и зашиването на ламбото за кистозния сак, като по този начин кистозната кухина се прави съседна на устната. Съществува модификация на посочения метод на Wasmund, при които се кюретира кистозния сак, ламбото се постила в кистозната кухина докъдето стигне и кухината се тампонира с йодоформена марля до епителизиране на оголената кост. Посочените методи са индицирани за твърде големи и инфектирани кисти, но днес почти не се практикуват, поради това, че дават големи дефекти на челюстите и, естествено поради наличие на по-модерни методи.



На тази схема от ляво надясно и отгоре надолу се вижда радикуларната киста, отпрепарираното ламбо, цистектомията и резекцията на апекса, както и зашитото на глухо ламбо. Методът е класически и се прилага при оперирането на всякакви кисти, малки и големи и на практика по нищо не се различава от т.н. „апикална остеотомия” при операция на гранулом.

При кисти с особено големи размери Настев е предложил модификация на метода като за намаляване на кухината и коагулума в нея поставя „дюшекчийски“ шев.

Ето я и схемата:



Видно е как „дюшекчийският” шев е намалил чувствително кухината, което гарантира, че кръвният коагулум няма да се разложи.

Съвременният метод за операции на големи кисти не се отличава от методът на Parch II, без да е необходима модификацията на Настев, тъй като антибиотиците са подобрени /по-мощни и пречистени/ в сравнение с тези от миналото, а за намаляване на коагулума поставяме косто заместител, който освен това инициира и подпомага остеогенезата. Мембраната пък възпрепятства инвазията на лигавицата и дава възможност на костта да се организира.

Ще ви покажем няколко интересни случая на описаните по-горе кисти преди и след операцията.


Малка киста, оперирана по Parch I и запълнена с косто заместител



Големи радикуларни кисти, оперирани по съвременен метод



На горната снимка се вижда една малка радикуларна киста, изхождаща от 44 зъб и една голяма резидуална. Голямата е оперирана по съвременен метод, а при малката просто е екстрахиран корена на зъба и е направен кюретаж.


На тази снимка се вижда голяма фоликуларна киста, изхождаща от 35 зъб. Медиалният корен на 36 зъб стои „увиснал” в кухината на кистата. При прегледа вестибуларно се опипва силна подутина без крепитации.


Операцията бе извършена по съвременен метод. Екстрахира се 35 зъб и се направи хемисекция на 36, като имедиатно се екстрахира пулпата от дисталния корен и се постави обтурация от течен фото полимер.


Огромна глобуломаксиларна киста, простираща се от 15 до 23 зъби, на типичното за нея място между латералния резец и кучешкия зъб. Ясно личи конвергенцията на коронките на зъбите.


Снимка след операцията на кистата по съвременен метод. Екстрахиран е 12 зъб поради силна подвижност. Зъбите, граничещи с кистата са девитализирани предварително. В заключение трябва да се каже, че описаната патология не е рядка в нашата ежедневна практика и познаването и е от особено значение за ранната диагностика, а оттам и за ранното и компетентно лечение.

За повече подробности пишете на pfhristov@yahoo.com

---