Консервативен подход на хирурга-стоматолог към необичайни случаи от ежедневната практика

В ежедневната ни практика има случаи, при които е трудно да се вземе категорично решение относно лечебния подход. Бих желал да представя на вашето внимание 2 такива клинични случая. Що се касае до първия, на пръв поглед изкушението е голямо да бъде извършена оперативна интервенция с оглед запазването на зъба. Още повече, че в момента у нас с особена актуалност се ползва т. нар. "водена тъканна регенерация " - метод с доказан ефект, който практикувам от 20 г. и който е едва ли не рутинна оперативна интервенция почти навсякъде по света. При втория се изисква апикална остеотомия (цистектомия). Избрах консервативен подход и получих впечатляващи резултати.



Касае се за 16-годишно момиче в добро общо състояние. Преди 1 г. пломбирали долния десен шести зъб, като веднага след пломбата се появила болка при студено и при натиск. Стоматологът успокоявал, че оплакванията са обичайни за случая и че болката постепенно ще отмине. След около 2-3 месеца болката наистина отзвучала и пациентката се успокоила. От няколко дни зъбът започнал да боли от топло и при хранене и станал нестабилен. Пациентката се обърнала към същия стоматолог, който установил от рентгеновата снимка, че зъбът е категорично за екстракция. Пациентката потърсила второ и трето мнение от други стоматолози - всеки бил категоричен, че зъбът е за екстракция. При прегледа не установих екстраорални промени. Интраорално - голяма обтурация на 46, слаби болки при вертикална и хоризонтална перкусия и патологична подвижност I степен. Лигавицата около зъба - слабо зачервена. Рентгенологично - кистозен образ интеррадикуларно, достигащ до бифуркацията и заобикалящ апексите

Диагноза: Gangraena clausa, Periodontitis chronica granulomatosa progressiva sine fistula.



След отстраняване на обтурацията от амалгама и обработка на каналите завърших лечението по метода на студената латерална кондензация, тъй като липсваше ексудация от каналите. Както е видно от диагностичната рентгенография, каналите са широки и не представляват особена трудност за ендодонтско лечение.


На контролната рентгенография (фиг.2) се виждат добре запълнени и уплътнени коренови канали. На следващия ден пациентката нямаше никакви оплаквания, перкуторните болки бяха преминали в "усещане" за почукване по нейните думи. Направих щифтово изграждане и в продължение на 6 дни проведох лазерна терапия за стимулиране на костната регенерация (изх. мощност 15 mW, време 1.5 мин., честота 0 Hz ). Пациентката се хранеше без притеснение върху зъба. С уговорката да се видим след 4 месеца се разделихме.

На контролната рентгенография след изтичане на това време (фиг.3) се вижда костна регенерация от апексите към бифуркацията, достигаща 2/3 от дължината на корените, като все още личи границата на бившия патологичен процес, костта е  все още с неоформена структура, различна структура на околната здрава кост и има неравномерна граница в горната част. Пациентката нямаше субективни оплаквания. Приложих втори курс лазертерапия. Контролна рентгенография трябваше да направим след нови 4 месеца, но пациентката не се яви.

На фиг.4, 11 месеца след лечението се вижда кост, абсолютно идентична в структурно отношение в сравнение с околната здрава кост. На височина спрямо корените на зъба тя достига ¾ от дължината им. Заличила се е границата на бившия патологичен процес. Най-интересното е, и то е видно по категоричен начин, че се е появила т.нар. linea albuginea, рентгенологичен образ на компактата на интеррадикуларния септум. На фиг.5 се вижда спокоен венец около зъба. Предстои обличане на зъба в металокерамична коронка, тъй като поради твърде голямо кариозно разрушение стените на зъба са доста отслабени.



Окончателният резултат след 1 година:



На рентгеновата снимка се вижда пълното излекуване на лезията


Жена на възраст 34 г. в добро общо състояние. Посетила по спешност друг, а не лекуващия стоматолог по повод възпаление на долния ляв мъдрец, който бил частично поникнал. Стоматологът екстрахирал мъдреца, но на рентгеновата снимка, направена по този повод, се открила "киста", обхващаща 6-и и 7-и зъби от същата страна. 6-и зъб бил умъртвяван в миналото, а 7-и - напълно здрав. Стоматологът (поливалентен специалист) насочва пациентката към мен за оперативна интервенция.



Обективно - екстраорално - б.о. Интраорално - 36 зъб с огромна обтурация от амалгама, неболезнен на перкусия. Гингивата около него - спокойна. 37 зъб - б.о., витален (ЕОД - 18 mА). Рентгенологично се наблюдава екстракционна рана на 38, неудачно ендодонтско лечение на 36 зъб и кистозно образувание, което обхваща апексите на 36, изпълва и интеррадикуларното му пространство и се разпростира около медиалния корен на 37 зъб (фиг.6).

Диагноза: Periodontitis chronica granulomatosa progressiva s. cysta radicularis 36.

За коректност в отношенията изпратих пациентката при лекуващия й стоматолог, който се оказа ендодонт, с молба за ендодонтско ре лечение, като се въздържах от операция. На фиг.7 се вижда екзактно ендодонтско лечение. Приложих 6 сеанса лазер терапия. Три месеца по-късно (фиг.8) патологичният процес е избледнял, пациентката няма субективни оплаквания, но все още костта не е регенерирана. След още един месец (фиг.9) се наблюдава нормална кост около медиалния корен на 37 и почти регенерирана кост около и в интеррадикуларното пространство на 36. При направената контролна ЕОД 37 зъб бе запазил виталността си. На 36 зъб бе изработена металокерамична коронка.



Заключение
Съвременните ендодонтски лечебни методи са твърде резултатни. Ниско интензивните лазери с дължина на вълната 630-650 nm, използвани в стоматологичта, определено имат костно регенериращ ефект. Ето защо всеки клиничен случай трябва да се преценява конкретно, в никакъв случай да не се прибягва до радикално лечение (екстракция) и да не се избързва с хирургическата намеса, която винаги може да се приложи при изчерпване на другите възможности като завършващ етап от лечението.