Зъбните имплантати като мостокрепители - една различна концепция

Индикациите за зъбни импалнтати са широко известни. Една от тях е създаване на липсващи опори за неподвижно протезиране. Всеизвестно е, наред с някои положителни качества, какви неудобства създават подвижните протези. За разлика от това протезите върху имплантати създават усещане, много близко до това на естествените зъби и по тази причина запазват качеството на живот у този, който ги носи.

Съвременните имплантати са 3 типа: еносални (винтове, цилиндри, пластини), субпериостални и трансосални. От всеки един от типовете има разнообразие в дизайна, но независимо от това, когато един имплантолог работи с даден тип, не винаги може да овладее още по-голямото разнообразие от клинични случаи. Даже нещо повече - невъзможно е един тип имплантати да бъде универсален, т.е използвайки само него, да решаваме всички клинични случаи. Понякога това е възможно, като използваме предварително костна пластика в участъците от челюстните кости, които анатомо-физиологично не са пригодни за дадения тип имплантати. Това обаче удължава и оскъпява твърде много цялостното лечение. Нерядко пациентите направо се отказват от лечение именно поради дългия срок и високата цена. Пред клинициста възниква въпросът как да направи така, че да осъществи цялостното лечение чрез имплантати и последващо неподвижно протезиране за оптимално време и приемлива цена. На помощ идва концепцията, която искам да представя на вашето внимание. Синтезирано казано, тя звучи така: Толкова, колкото и там, където. С други думи, за да решим клинично даден случай, ние поставяме толкова имплантати, колкото са ни необходими и ги поставяме там, където са ни необходими, за да протезираме неподвижно. При решаването на този казус много често вземаме в съображение и наличието и местоположението на естествените зъби, ако има останали такива. В имплантологичната теория и практика имаше такъв принцип, че имплантати не бива да се комбинират с естествени зъби при планиране и изработване на мостови протезни конструкции, но той не издържа проверката на времето и си остана чисто теоретична постановка.

При планиране на едно класическо ортопедично лечение по принцип си служим с добре познатата ни класификация на Kenedy за дефектите на зъбните редици, според която те са 4 класа. При планирането на едно ортопедично лечение, където мостокрепители ще бъдат или само имплантати, или имплантати и естествени зъби, добре би било да ползваме допълнителната класификация на Kenedy (фиг.1), съдържаща 6 класа дефекти. Всъщност V клас в нашия случай не влиза в съображение, тъй като при него се касае за заместване на единичен липсващ зъб с имплантат и коронка върху него. Разбира се, в практиката се среща голямо разнообразие на дефекти на зъбните редици, но в клиничната интерпретация ние ще ги отнасяме към един от тези 6 класа. Който и да е от тях, ние можем да решим ортопедично с подвижна протеза. Ако обаче искаме да протезираме неподвижно, ще ни бъдат необходими имплантати като допълнителни опори или като единствени опори - VI клас. Тук вече трябва да се съобразим със специфичните анатомо-физиологични особености на горната челюст, където много често пречка за имплантиране е максиларният синус, а при долната челюст - мандибуларният канал. Тези два анатомични обекта много често са така разположени, че не ни осигуряват достатъчна "височина на костта". Освен нея, обаче в много от клиничните случаи ни е необходима и съответна "дебелина на костта", която твърде често по физиологични причини не е налице. За преценка на типа имплантат не на последно място ни е необходимо и съответно "качество на костта" като съотношение компакта-спонгиоза и като плътност на самата спонгиоза. Класификацията на Lekholm и Zarb (фиг.2,3) ни дава поглед и в това отношение.





На фиг.2 се вижда освен атрофията във височина на костта и профилът й в разрез, като в посока от А към Е възможностите за поставяне на вътрекостни имплантати намаляват.
фиг.6

На фиг.3 се вижда добре съотношението на компакта-спонгиоза както и качеството на спонгиозата. За вътрекостно имплантиране най-подходящи са случаите 2 и 3.

За анатомо-физиологичните особености на костта можем най-добре да съдим от компютърната томография (фиг. 4,5,6 и 7).

От фигурите става ясно къде какъв тип имплантати са най-подходящи, без да се налага костна пластика.



Клиницистите знаят, че в практиката при иначе идеално планирания случай по компютърна томография, по ортопантомография, по отпечатък от челюстта, вида и дебелината на лигавицата, както и съотношението на подвижна и прикрепена лигавица, както и съобразно посочените класификации и пр., често се явява несъответствие между лечебния план и находката интраоперационем. Тогава имплантологът трябва да обладава бърза реакция и да импровизира.

Като имаме предвид гореизложеното, нека се върнем към концепцията "Толкова, колкото и там, където". Ясно е, че не винаги можем да поставим толкова имплантата, колкото са ни необходими и там където са ни необходими, владеейки един имплантационен метод, разполагайки с една имплантатна система или с няколко, но сходни по тип. Възниква необходимостта от владеене на няколко имплантационни метода и наличност на няколко типа имплантатни системи, за да може да се осъществи концепцията и да се импровизира при инциденти в практиката, но в крайна сметка да се осъществи лечението на пациента.

Ще предложа на вашето внимание няколко ортопантомографии, илюстриращи клинични случаи, планирани и третирани според тази концепция, без да се налага костна пластика.



На фиг.8 се вижда диагностична ортопантомография на пациент, мъж на 51 г. в добро общо състояние с напълно обеззъбена горна челюст клас VI по Kenedy и частично обеззъбена долна челюст, като всички налични зъби с изключение на 33 са за екстракция, а имплантатът има голяма костна резорбция, освен това клинически е силно подвижен, което го прави непригоден за използване. По този начин д.ч. принципно попада в клас VI по Kenedy. Ортопантомографията и изследването на дебелината и формата на костта по всеизвестния метод чрез множествено пробождане на лигавицата и съставяне релефа на костта на гипсов модел показва типа на имплантатите, които могат да се използват и къде какви могат да се използват. По принцип на горната челюст са ни необходими 6 опори, а на долната 5.

Удовлетворена е концепцията "толкова, колкото и там, където". Направени са мостове от металокерамика. Случаят е на 9 години.
Диагностична ортопантомография на пациент, мъж на 54 г. в добро общо състояние, не желае да носи подвижна протеза. Горе в дясно обеззъбяване от 13 до 18 зъби, 21, 23 и 26 зъби силно оголени от пародонтоза с патологична подвижност III ст., 24 - корен. Касае се за I клас по Kenedy.

На фиг.11 се вижда поставеният субпериостален имплантат, вътрекостен имплантат в тубералната област, както и вътрекостните имплантати вляво. Случаят е в процес на лечение. Направена е операция за вземане на отпечатък от костта за субпериостален имплантат в областта на 27 зъб, след което ще се направи металокерамичен мост.


Концепцията не се явява в разрез с възможността при необходимост да се прави костна пластика в дадени участъци на челюстите с оглед поставяне на определен тип имплантати, което в конкретния случай би било в интерес на пациента, както и възможността, при определени анатомофизиологични особености съответния случай да бъде третиран с един и същ тип имплантати.

Заключение
През последните години на миналия век зъбните имплантати се утвърдиха като рутинен метод в стоматологичната лечебна практика по цял свят. Съвременното човечество въпреки напредъка на цивилизацията в научно и техническо отношение върви към все по-голяма и по-ранна загуба на зъбите си. Културният уровен на днешния човек определя все по-високи критерии относно възстановяването на дъвкателния му апарат при частична и пълна загуба на зъбите както във функционално, така и в естетично отношение. Решението е неподвижно протезиране върху имплантати. Това изисква съответната теоретична и практическа подготовка на стоматолозите в областта на съвременната имплантология, т.е. владеене на методите за имплантиране на всички известни типове зъбни имплантати, определен тип клинично мислене и на базата на това възможност за импровизация в ежедневната им лечебна практика.