Създаване на опори за неподвижно протезиране на горната и долната челюст с напреднала атрофия с помощта на субпериостални имплантати

Д-р Христо Христов, София

Челюсти с напреднала атрофия на алвеоларната кост са проблем за протезиране в стоматологията както с плакови протези, така и с вътрекостни (еносални) имплантати. В тази статия е описано създаването на опори за неподвижно протезиране на горна и долна челюст с помощта на субпериостални имплантати при напълно и субтотално обеззъбени челюсти. За възстановяване на зъбните редици са използвани мостови конструкции от металокерамика. Резултатът от лечението на пациентите показва цялостно възстановяване функцията на горната и долна челюст.

Посредством този възстановителен подход се избягват сложните, скъпи и продължителни операции за уголемяване на костта с цел поставяне на еносални имплантати, както и големият риск от фрактура на долната челюст при прилагането на други методи / например трансмандибуларни имплантати/.

Чрез субпериостални имплантати на 7 човека / 5 мъже и 2 жени/ , на възраст от 32 до 72 години, поставени са 4 имплантата на горна челюст, един на долна, а на един от пациентите - на горна и на долна челюст. Използвани са субпериостални имплантати собствен патент, изработени от титахром.

След период на проследяване от 8 месеца до 7 години става ясно, че пациентите са удовлетворени от функционалния и естетичен ефект.
 

Пациенти с напълно или субтотално обеззъбени челюсти и с напреднала атрофия на челюстните кости представляват особена трудност за конвенционално протезиране с плакови протези, не по-малко трудни са и за неподвижно протезиране върху имплантатни опори. Такива пациенти са били без зъби пет, десет, а в някои случаи и повече години. Венечната лигавица при тях е грацилна, а останалата алвеоларна кост - остра като нож. На горната челюст туберите са атрофирали , неподвижната лигавица е малко, синусите са близко до билото на алвеоларния гребен. На долната челюст n.mentails се разполага непосредствено под лигавицата, поради което се получават твърде неприятни парeстезии на долната устна. Не без значение е и "високото" залавяне на m.buccinator, m.mentails, m.genioglossus и m.mylohyoideus, чрез опипване се преценява конфигурацията на алвеоларния гребен, установява се прикрепването на гингивобукални връзки и френулуми. Не на последно място се преценява степента на интелигентност на пациента, както и хигиенните му навици. На ортопантомография се проверява дали има останали не екстрахирани корени, кисти, не зараснали алвеоли, състоянието на останалите един или два зъба при субтотално обеззъбяване, близостта на билото на алвеоларния гребен със синусите и мандибуларните канали и пр. Установява се дали съвпада средната линия, разстоянието между двете челюсти , както и степента на хлътване на тъканите около устата с оглед вида на бъдещата протеза.

Техника

Субпериосталното имплантиране се извършва под местна анестезия с Ultracain DS, а в близкото минало се използваше Baycain. Операцията се извършва в стоматологичния кабинет при спазване на всички правила на асептиката и антисептиката. Използва се "антибиотичен чадър" широко спектърен антибиотик , обикновено Rovamycine. Следоперативно се препоръчват жабурения с Biodent, а при болки се дава Saridon. Отстоянието между билото на венеца на горната и долната челюст е много голямо.

На базата на всичко това се получава характерното хлътване на бузите и устните и относително изпъкване на брадичката. Появяват се бръчки около устата. Лицето придобива т.нар. "старчески вид". При това положение трудно може да става дума за някаква стабилност на плаковите протези, която да осигури дъвкателна функция. Нещо повече, упражняването на дадени професии, свързани с говорене и непрекъснати социални контакти е практически невъзможно. Става ясно, че начинът на протезиране и от там на хранене и общуване трябва да бъде коренно различен.

Във всички случаи опорите трябва да се създават чрез поставяне на имплантати, но в практиката съществуват голям брой методи на имплантиране, респективно различни по дизайн имплантати за лечение на дефекти на зъбните редици, характеризиращи се с такава голяма загуба на твърди и меки тъкани. Например:

1. Поставяне на няколко / обикновено 4 на брой/ коренови имплантата 3,4 в областта на симфизата / отнася се и за горната челюст/, които се свързват с траверса и поставяне на протеза, закрепена върху нея.
2. Поставяне на имплантат - скоба в областта на симфизата на долната   челюст.
3. Поставяне на трансмандибуларен имплантат Bosker.
4. Поставяне на костни присадки, които се позиционират отгоре, отдолу или се вмъкват по средата посредством остеотомия или хидроксилапатит за реконструктивни операции на sinus maxillaris. Донорната кост обикновено се взима от os iliaca. След трансплантирането на костта или хидроксилапатита могат да се поставят вътрекостни имплантати на горната и на долната челюст или трансмандибуларни имплантати на долната челюст.
5. Поставяне на субпериостален имплантат.
 
Изброените възможни начини за лечебен подход до т. 4 са сложни, продължителни и скъпи, освен това са свързани с голям риск от неуспех или следоперативни усложнения. Поставянето на субпериостален имплантат е може би най-голямото предизвикателство към стоматолога, бих го нарекъл "оръжието", способно да се справи с подобни случаи. Ето защо той е най-често избираният метод за възстановяване на съзъбието. Лежащата отгоре протеза /мост/ се поддържа от 4 до 6 пънчета.

Клиничен подход

Той включва обстоен преглед на пациента, анамнеза относно наличие на системни заболявания, представляващи противопоказания от общ характер за каквато и да било оперативна интервенция, ако е необходимо назначават се лабораторни пара клинични изследвания, както и анализ на ортопантомография. При прегледа се обръща внимание на вида и дебелината на лигавицата.

Етап 1- предварителен лабораторен.
Вземане на отпечатък. При него се вземат отпечатъци от челюстите, отливат се гипсови модели и върху тях се изработват прикусни шаблони. След снемане на прикус се нареждат зъби като за протеза. Това позволява по време на операцията да се позиционират местата на пънчетата, които обикновено трябва да съвпаднат с третите, петите и седмите зъби. Тези зъби се премахват и върху базис плаката се пробиват отвори. След това се премахват всички наредени зъби, а базис плаката служи като индивидуална лъжица за костта.

Етап 2 - предварителна хирургическа интервенция.

Поставя се индивидуалната лъжица върху челюстта и с кръгъл борер през отворите се маркират местата на бъдещите пънчета. Прави се разрез по билото на венеца от край до край на челюстта. На долна челюст се полагат допълнителни вертикални разрези в страни от мястото, където ще се падне бъдещото пънче и така, че да се избегне n.mentails и съответните съдове. Същите разрези се полагат и лингвално. На горната челюст палатинално се правят коси разрези около papilla incisivа, за да се избегне прерязването на ствола на n. incisivus, респективно съответните съдове. Следва отпрепариране на мукопериостални ламба, които се пришиват за лигавицата на бузите и езика, а палатиналното ламбо остава да виси свободно. След това с фисурен борер № 8 се правят напречни улеи в костта /фиг.1/. Там впоследствие лягат арките на имплантата, което му придава стабилност и препятства напрежението отвътре навън спрямо оперативната рана, като не позволява отваряне между шевовете. Така подготвено оперативното поле е много удобно за вземане на отпечатък от костта. Индивидуалната лъжица се ажустира върху костта и отпечатъкът се взема само със "солид", което е достатъчно за точността му, тъй като ако се използва и коректура , тя може да навлезе в порите на костта, поради вискозността си и след втвърдяване и изваждане на отпечатъка, парчетата от нея да останат включени в костта, което води до бурна реакция с нагнояване и фистулизиране. След притискане на лъжицата към костта върху нея се добавя солид и се поканва пациента да захапе. За отпечатък използвам Kondisil. Оперативната рана се зашива на глухо с рядко разположени шевове с копринени конци № 000. Препоръчва се гаргара с Biodent - solutio.

Етап 3 - същински лабораторен
В зъботехническата лаборатория се отлива модел от твърд гипс, дублира се със силикон, отлива се нов модел от опаковъчна маса, върху която се рисува конструкцията. Следва моделиране с профилни восъци, опаковане и моделно леене. Отливката се обработва на пясъкоструйник и се подлага на електро полиране.

Абсолютно стриктно се спазва успоредността на пънчетата и дължината им, тъй като това улеснява впоследствие протезирането. Така подготвеният субпериостален имплантат се стерилизира в автоклав и е готов за...

Етап 4 - същинска хирургическа интервенция
Тя се извършва 3 - 4 седмици след предварителната. Разрезите минават в същите следи. Кюретират се улеите и се изпробва имплантатът дали "пасва" върху челюстната кост и в улеите, което обикновено е така, но в редки случаи се налага ажустиране. След като се установи, че имплантатът ляга добре на мястото си се правят облекчителни срезове на периоста, за да се мобилизират леко ламбата до степен, че да се адаптират едно към друго без напрежение. Следва полулунно изрязване на ръбовете на ламбата на местата където те ще обхванат пънчетата и се зашива на глухо с гъсто разположени шевове , като около пънчетата се пристяга плътно. Пациентът се кани ежедневно до свалянето на конците за премахване плаката на пънчетата, което гарантира спокойното зарастване на раната. Конците се свалят на седмия ден.

Етап 5 - ортопедичен
 
Към него може да се притъпи седмица до десетина дни след свалянето на конците на втората операция, когато вече няма опасност да се отвори оперативната рана и когато цикатриксът вече е ретрахирал. Взема се отпечатък в захапка по обичайния метод със солид и коректура. Мостовите конструкции се изработват от металокерамика възможно атравматично, като дъвкателните повърхности се моделират редуцирани и без остри туберкули и дълбоки фисури. Различното в моделажа нa короните и средно летите части от стандартните методи е в адаптирането им към специфичната форма на пънчетата на имплантата. Короната се моделира косо по посока шийката на пънчето, опира плътно в неговото прагче, а нейната повърхност и повърхността на цокъла на самото пънче образуват една линия. Това се прави така, за да се образува между зъбите пространство, позволяващо свободен достъп до цокъла на пънчето /фиг.2/, за да може да се почиства идеално със специфичните за това зъбни четки /фиг.3/. Така се предотвратява образуването на плака, за която се знае, че стои в основата на неблагополучията в периода на експлоатация на имплантатните протези. Мостовата конструкция е изцяло носена от имплантата, циментирана с Adhesor Carbofine върху 6 опори /фиг.4, 5 и 6 /. В определени случаи на субтотално обеззъбяване мостовата конструкция се носи от имплантатни опори и естествени зъби /фиг.7/. В случаите, когато би било невъзможно да са заличи старческия вид на лицето чрез мостова конструкция, протезата е плакова или моделно лята със ставно свързване върху предварително планираните за това пънчета. Плаката е силно редуцирана, като на горната челюст почти цялото небце се оставя открито, а на долната челюст тя не достига клапанната зона. Натоварването на имплантатите се извършва веднага след поставяне на протезата.

Етап 6 - хигиенни грижи и контролни прегледи
На пациентите, носители на имплантатни протези се препоръчва спазване на по-стриктна хигиена, от тази, която са правили по времето, когато са имали свои зъби. Освен стандартните четки за зъби се използват и показаните на фиг.3 за почистване на интер дентални пространства. Добре е да се използват хлорхексидинови пасти или хлорхексидинови разтвори за изплакване на зъбите след измиване. Контролните прегледи се назначават на 6 месеца през първата година и веднъж годишно през следващите години. Следи се за спазването на хигиената и за отлепване на някои от крепителите. В края на първата година е добре да се направи контролна рентгенова снимка, за да се види дали не се наблюдава "потъване" на имплантата. Такава се прави и в края на всяка следваща година, ако пациентът се яви на контролен преглед и ако се съгласи на това. Всеки един от пациентите е инструктиран, че на контролен преглед трябва да се дойде веднага, извън тези 6 месеца при инцидент, който лично него го смущава. При по-възрастни пациенти мъже и при жени след менопаузата във връзка с настъпващата остеопороза се назначава Osteogenon.

Резултати

С тотален и субпериостален имплантат бяха възстановени челюстите на 7 човека, от които 5 мъже и 2 жени. Възрастовият диапазон беше от 32 до 72 години. Бяха направени 4 тотални субпериостални имплантата на горна челюст и 2 на долна. Един от горните имплантати субтотален, а един от тоталните бе умишлено разделен на две половини, тъй като пациентът имаше неимоверно силен рефлекс за гадене и след неуспешни опити да се преустанови, в една и съща оперативна интервенция се взе отпечатък поотделно на двете половини на горната челюст, направиха се съответно 2 половинки субпериостален имплантат, които бяха имплантирани при втората операция и впоследствие мостовата протезна конструкция ги обедини. По трагично стечение на обстоятелствата двама от пациентите катастрофираха тежко, което доведе до болничен престой в неврохирургическо отделение. При единия се установи счупване на имплантата в областта на една от арките, но без оплаквания. Обективна находка липсваше. При другия се отчупиха инкрустациите на някои от зъбите. Отчупването бе голямо и това наложи сваляне на моста и изработването на нов. Имплантатът не бе пострадал. Случаите бяха проследени от 8 месеца до 7 години. Пациентите се чувстват общо взето добре. В хигиенно отношение всеки един е стриктен.

Усложнения
До днес са известни 4 случая на усложнения, които са получили адекватно лечение и са преодолени.

Случай 1 - При една от пациентките се отчупи керамиката на 13 и 23 зъб от метала. Направи се поправка по метода на Кисов.
Случай 2 - При друга от пациентките 2 години подред, при грипна епидемия се получаваше палатинален абсцес в близост с едно от пънчетата. Под антибиотична защита се правеше инцизия и абсцесът преминаваше.
Случай 3 - Друг от пациентите при застудяване на времето получаваше болки в челюстта, подобни на ревматичните. След третиране с Feloran болките отзвучаваха.
Случай 4 - Поради невъзможност да се запази, още по време на операцията за вземане на отпечатък бе прерязан n.mentalis двустранно. Пациентът получи анестезия на долната устна, която постепенно премина в парестезия и след време отзвуча спонтанно.

Заключение
Използването на тотални и субтотални субпериостални имплантати в голям брой от случаите е най-приемливата , най-бърза, свързана с най-малък оперативен риск и най-евтината алтернатива за стоматолога и за пациента, който не желае или не може да носи подвижни протези. Стоматологът трябва да прояви творчески усет и фино естетическо чувство , за да предвиди нужния функционален и естетичен ефект. В неговите ръце е възможността за комбиниране на субпериостален имплантат и естествени зъби, както и комбиниране на субпериостален имплантат с мостова или ставно свързваща се протезна конструкция. Представените случаи изтъкват предимството на цялостното прикрепване на протезната конструкция върху имплантати и вдъхват увереност за сравнително дълготраен ефект и минимален риск от усложнения.