Приложение на порьозната хидроксилапатитна био керамика 'Стедикер' при големи кисти на челюстите с последващо имплантатно протезиране

Жена на възраст 22 години търси стоматологична помощ по повод липсващи зъби на долната челюст вдясно и силно разрушен долен кътник вляво, с желание да й се направят металокерамичен мост вдясно и металокерамична коронка вляво. При прегледа се установяват липсващи 45 и 46, силно конвергирал към дефекта 47 и гангренозен корен на 37. Рентгенологично на ортопантомография се виждат големи радикуларни кисти на долната челюст: вдясно, обхващаща апексите на 47 и 45 и вляво на 37, граничеща с апексите на 36 и 38 зъби. След хирургическа намеса - екстракция на 47,37 и 38 зъби и цистектомия костните дефекти бяха запълнени с порьозната хидроксилапатитна био керамика "Стедикер". След консолидацията на костния дефект в участъка на кистата вдясно бяха поставени 2 вътрекостни имплантата, система SDV2, върху които впоследствие се поставиха металокерамични корони. Рентгеновото проследяване на случая показва заличаване на костния дефект с почти близка до нормалната кост картина. Клинически пациентката след 5 годишно проследяване се чувства и изглежда добре. Храни се нормално. Рентгенологически участъкът, където е била другата киста изглежда с почти близка до нормалната кост структура.

Хирургичната интервенция при големи кисти на челюстите е било и все още е сериозно предизвикателство към всеки стоматолог-хирург. Пръв Partsch през 1892 година предлага метод за опериране на големи челюстни кисти. Използвайки факта, че епителът на кистата е идентичен с този на устната лигавица, той прави кистозната кухина съседна на устната, като изхвърля вестибуларната стена на кистата и зашива краищата на ламбото за краищата на кистозния сак - това е така наречения метод на Partsch I /цистотомия/ за операция на големи кисти. През 1910 той публикува втори метод за операция на малки кисти - метод на Partsch II /цистектомия/. По-късно през 1951 година, Настев, базирайки се на тези два метода, публикува свой метод за операция на големи кисти, който по същество е цистектомия, като новото е в т.нар. "дюшекчийски шев", чрез който се намалява обема на костния дефект, което позволява да се зашие ламбото на глухо, т.е. голямата киста да се оперира като малка киста.

По-късно се предлагат методи чрез запълване на костната кухина с автотрансплантат, взет най-често от хълбочна кост или лиофилизирана спонгиоза, които не позволяват да се образува голям съсирек и стимулират остеогенезата, но нерядко заздравителния процес не протича гладко, развива се възпаление и се елиминира трансплантатът. По същото време започва и употребата на хидроксилапатита за запълване на пародонтални и костни дефекти. Съществуват много противоречиви мнения относно костния метаболизъм. Образуването на нова кост в човешкия организъм е сложен процес, свързан с клетъчната модулация на остеогенните клетки - остеобласти, остеоцити и остеокласти, което всъщност е различно състояние на една и съща клетка. Благодарение на това се разиграват процесите на резорбция, остеогенеза и ре моделиране на костта. Хидроксилапатитните / ХА / гранули инициират и стимулират този реверзиблен процес. Не на последно място е и влиянието на някои общи фактори като растежни хормони, хормони на щитовидната и пара щитовидните жлези, витамин D, простагландини. Чрез трансмисионно-електронната микроскопия се доказва, че още първата седмица след имплантирането на ХА гранули в костта се наблюдава алкално-фосфатазна активност на остеобластите, което предполага формиране на кост. Кисело-фосфатазната ензимна активност по същото време се наблюдава само в цитоплазмата на остеоцитите. Проучването на тази ензимна активност се използва като маркиране на процесите на индукция на остеогенезата и костното ре моделиране, което се забелязва още на 3 до 4 месец след имплантирането.

При съвременните методи за операция на големи кисти на челюстите се използва калциевия хидроксилапатит / ХА /. Калциевият ХА - Са10(РО4)6(ОН)2 е неорганична съставна част на човешкия скелет и представлява 60 - 70 % от него. Синтетичните форми на калциевия ХА са с доказана биологична поносимост и притежават редица предимства като заместител на човешката кост, за което говори вече над 10 годишната им употреба в клиничната практика.

Съществуват два вида синтетичен ХА:
1. Солиден ХА - на практика е нерезорбируем в тъканите.
2. Порьозен ХА - бива 3 типа: I тип: макропорьозен - с големина на порите 100 до 300 µm - почти нерезорбируем, II тип: микропорьозен - с големина на порите 1 до 5 µm - бавно се резорбира и III тип: макро-микропорьозен, който се характеризира с наличието и на двата вида пори. Той позволява тъканно прорастване и се резорбира като на негово място се образува нова кост. Хидроксилапатитната био керамика "Стедикер" е от трети тип и притежава структурно сходство с новообразуваната кост, което обяснява цитофилността и.

Хидроксилапатитната био керамика "Стедикер", както и имплантатите система SDV2, използвани при този случай са доставени от "Стедикон" ООД в стъклени ампули, гама стерилизирани.

Доклад
Жена на възраст 22 години потърси стоматологична консултация, без да има субективни оплаквания, с оглед направа на металокерамичен мост на долната челюст вдясно и металокерамична коронка на силно разрушен зъб на долната челюст вляво, тъй като досегашния й зъболекар не практикувал металокерамика. Повече я притеснявал естетическия й вид, отколкото фактът, че в известна степен е смутена дъвкателната функция.

Физически Преглед
Анамнестично - пациентката не съобщава за системни заболявания.

кстра орално - не се наблюдават изменения. Отварянето на устата бе в рамките на физиологичното. Интра орално - силно занемарена устна хигиена, наличие на зъбен камък и обилна плака. Множествен кариес. Лош дъх от устата. Гингивата, въпреки това бе спокойна, с розов цвят, плътна. Липсват 45 и 46 зъб, като прави впечатление силната патологична подвижност на 47 зъб и конвергенцията на короната му към дефекта, поради което разстоянието между ограничаващите зъби силно е намаляло. Установява се субтотално разрушена коронка на 37 зъб. При сондиране в кариозната кухина липсва болезненост. Рентгенологично на ортопантомография /фиг.1/ се вижда голяма киста в тялото на долната челюст вдясно, с овална форма, големият диаметър на която е 28 милиметра, а малкият 17 милиметра, обхващаща аспектите на 44 и 47 зъби. Linea albuginea - на места не се забелязва, но липсват клинични белези на екзацербация. 48 зъб - полуретиниран, а 47 и 44 зъби - с видимо незасегната пулпа. Вляво на 37 зъб се наблюдава радикуларна киста с правилна кръгла форма, с диаметър 16 милиметра. Размерите са изчислени въз основа на изследванията на Маджаров за увеличение размера на образа върху ортопантомография спрямо действителните размери. Linea albuginea - абсолютно отчетливо изразена, а 38 и 28 зъби са полуретинирани.

При прегледа се установи издуване във вестибулума. Палпаторно - липсва крепитация. При пунктиране в областта на 46 зъб се изтегли обилно макроскопски "кистозна течност". Същата изтече и при екстракцията на 47 зъб, която бе направена с диагностична цел.

Лабораторен минимум - в границите на нормата.

Лечение

Бе планирана оперативна интервенция, 2 дни преди това се направи премедикация с Rovamycine на 8 часа по 2 таблетки от по 0,75 MUI и Supradyn - по една ефервесцентна таблетка дневно. Направи се щателно почистване на зъбния камък, почистени и обтурирани бяха кариесите на засегнатите зъби. Операцията бе проведена на третия ден. Под проводна анестезия с Baycain - жълт бе направена екстракция на 37 зъб и цистектомия. Интраоперационем се наложи екстракция и на 38 зъб поради съображения за радикалност, тъй като при екстирпация на кистата се оголи значително медиалният му корен. След обилна промивка на костната кухина с кислородна вода и физиологичен разтвор се запълни с 6 грама порьозна хидроксилапатитна био керамика "Стедикер", като частиците бяха размесени с кръв от операционната рана и Gelaspon. Така получената смес се нанасяше от дъното на дефекта към повърхността, докато се напълни костния дефект, без натъпкване и без препълване. Направи се зашиване наглухо с игла с кръгло сечение и копринени конци 000. Бе поставена гингивална превръзка Vocopac. Медикаментозното лечение продължи 7 дни, като на седмия ден бе свалена и превръзката. Оперативната рана бе третирана още 3 дни със Solcoseril. Установи се изтичане на единични гранули био керамика. Конците бяха свалени на десетия ден. За поддържане на устната хигиена бяха препоръчани гаргари с Biodent - Solutio.

След интервал от десет дни бе направена аналогична хирургическа интервенция и на кистата вдясно с тази разлика, че костния дефект бе запълнен с 8 грама порьозна хидроксилапатитна био керамика "Стедикер". Контролните ортопантомографии /фиг.2 и фиг.3/ показаха запълване на приблизително 3/4 от обема на костния дефект, което отдавам на кървенето и избутването на пълнежа към повърхността. На места се наблюдаваше просветляване, което се дължи вероятно на късчетата Gelaspon.

Четири месеца по-късно пациентката се чувстваше добре, а на направената контролна ортопантомография /фиг.4/ се установи хомогенна сянка, изпълваща вече изцяло бившите костни дефекти. Граница с околната здрава кост трудно се долавяше. Според Froum хистологично между 8 и 12 месец след имплантирането на био керамика вече имаме образувана нова кост около гранулите. Това е и най-благоприятния момент за поставяне на вътрекостни имплантати във възстановения участък, тъй като костта вече осигурява достатъчно здрава опора. Ето защо 4 месеца по-късно в областта на 45 и 46 зъби бяха имплантирани 2 вътрекостни имплантата от системата SDV2, съответно 11 и 13 мм. По време на препарирането на имплантатната ложа излизаха костни стружки и по няколко единични гранули био керамика. Контролната ортопантомография /фиг.5/ показа точна адаптация на имплантатите в съответните ложи, но с лека конвергенция на надлъжните оси. Четири месеца по-късно се направи контролна ортопантомография / фиг.6/, която показва почти пълна резорбция на био керамиката и остеоинтеграция на имплантатите. Междувременно бяха депулпирани и изградени с канален щифт и фото полимер Polofil - molar 42, 43 и 44 зъби поради силното разрушаване на коронките им и поради съображение за включване в блок от коронки заедно с имплантатите. Ортопантомографията показа екзактно ендодонтско лечение на посочените зъби и отлично изграждане. Следващата стъпка към протезирането бе разкриването на имплантатите и поставяне на над венечната им част. Такава бе поставена само на медиалния имплантат , тъй като не се постигна добра успоредност при поставянето им. Върху дисталния имплантат бе изградено, "нестандартно" пънче, като в канала на имплантата се ажустира и циментира канален щифт и се изгради пънче от фото полимер. Чрез изпиляване бе постигната необходимата успоредност. Блокът от металокерамични корони бе изработен по класическите правила. На пациентката бе препоръчана стриктна орална хигиена с хлорхексидинови пасти и използването на специфична интер дентална четка за зъби за предотвратяване образуването на плака около цоклите на имплантатите. Препоръчани бяха и контролни прегледи на 6 месеца.



Почти пет години след завършване на лечението неопитното око трудно би могло да каже, че тук е имало кисти, защото, новообразуваната кост почти се доближава по своята рентгенологична структура с околната здрава. Имплантатите са интегрирани и стабилни. На ортопантомографията се наблюдава около 2 милиметра резорбция на новообразуваната кост. Полуретинираният 48 зъб е израснал и се е подредил много добре в редицата, долепяйки се до протезната конструкция /фиг.7/. На фиг.8 се вижда металокерамичната конструкция в устата на пациентката. Запазена е физиологичната ротация на 43 зъб. Липсва плака около цоклите на имплантатите. Пародонтът е спокоен. Пациентката си служи отлично с протезната конструкция и е доволна от естетичния си вид. Бе предложена имплантация и в областта на 37 зъб с последващо ортопедично възстановяване на лявата долна зъбна редица чрез блок от металокерамични корони на 36 и 37 зъби, но пациентката отклони това предложение по финансови съображения.

Коментар


Поради сложността на лечение на подобни случаи, авторът на статията препоръчва многоетапен метод на лечение както и различни мероприятия за подсигуряване успеха на това лечение. Най-напред трябва да се убедим, че пациентът не страда от системни заболявания, обуславящи смутена костна регенерация. След това трябва да се санира устната кухина, така че да се премахне всякакъв вид инфекция, която би могла да застраши преживяването на "присадката" от био керамика и успешното й превръщане в нова кост. По същата причина се налага и създаване на терапевтична концентрация на широкоспектърен антибиотик в кръвта. Необходим е период около 4 месеца, за резорбиране на ХА био керамика и трансформирането и в кост. При поставянето на имплантатите се налага още по-голяма стриктност по отношение на подготовката на костната ложа, поради липсата на обективен критерий за определяне края на костното ре моделиране. Към протезиране трябва да се настъпи в периода между 8-ия и 12-ия месец. Поради липсата на опит у нас по отношение на имплантиране в изкуствено създадена кост и последващо протезиране, за предпочитане е в протезната конструкция да се включат при възможност и естествени зъби. Не на последно място изключително важна е добрата работа в екип със зъботехника за постигане на дълготраен функционален и естетичен ефект от лечението.

ЗаключениеТози клиничен доклад препоръчва използването на порьозната хидроксилапатитна био керамика "Стедикер" за запълване на костните дефекти при опериране на големи челюстни кисти като отличен имплантологичен материал. Лечебният подход е многоетапен и продължителен, което изисква много добра мотивация и дисциплина от страна на пациента. Био керамиката се резорбира, като на нейно място се образува нова кост със структура, близка до тази на естествената. С последваща хирургична интервенция могат да бъдат поставени с успех имплантати. За изработването на протезна конструкция най-удачен е периода от 8-ия до 12-ия месец. За естетичен и дълготраен лечебен резултат е необходим отлично сработен екип стоматолог - зъботехник.